引用本文： 韩春涛, 陈禹, 余金蓓, 崔俐, 林卫红. 部分性癫痫发作持续状态病因的临床特点治疗及预后分析——附17例病例报告. 癫痫杂志, 2016, 2(4): 312-317. doi: 10.7507/2096-0247.20160055 复制
癫痫持续状态(Status epilepticus, SE)或称癫痫状态是神经科急症，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30 min以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛持续状态最常见。全身性发作的SE常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。临床容易被识别；单纯部分性运动发作持续状态表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作，临床较少见，特别是不伴意识障碍的部分性发作持续状态容易漏诊及误诊。本研究就我院17例部分性癫痫发作持续状态(Partial status epilepticus，PSE)患者临床资料进行回顾性分析总结，以期加强临床医生对此类患者的识别，现报道如下。
资料与方法
1 病例来源
收集2013年4月-2015年6月在吉林大学第一医院神经内科住院诊断为PSE的患者，共17例。
2 纳入标准
临床诊断为PSE；癫痫发作符合2006年国际抗癫痫联盟癫痫发作分类[1]，发作持续或反复出现，时间＞30 min；长程视频脑电(LEEG)监测支持PSE。
3 方法
整理纳入的17例研究对象的临床资料，针对患者的一般资料、病因、临床表现、辅助检查结果、诊断方法、治疗和预后等进行回顾性分析。
结果
1 一般资料
17例患者中男8例，女9例，男、女比例为1：1.125；年龄18～91岁，平均(48.90±21.17)岁。既往有癫痫病史者4例，头外伤史2例，脑梗死病史4例，抑郁症病史1例。病因及诱因：颅内炎症5例(病毒性脑炎2例、自身免疫性脑炎2例、布氏杆菌病神经型1例)；脑梗死3例(额叶、枕叶、顶叶急性期各1例)；代谢紊乱(高血糖)1例；缺血缺氧脑病1例；占位性病变1例；变性病(皮质-纹状体-脊髓变性)1例；癫痫患者4例(1例自行停用AEDs，1例未完全控制发作即停药，2例癫痫发作未用AEDs)；无病因者1例。
2 临床表现及分类
本组13例患者以持续意识障碍为主要表现，其中6例伴双眼一侧凝视及不对称性肢体抽搐、3例伴自动症(表情怪异、咀嚼样动作或上肢拍打样动作或口角及一侧肢体抖动)、1例仅表现意识模糊言语混乱、 3例出现强直-阵挛发作；2例患者频繁出现凝视，口角抽动或一侧肢体屈曲痉挛；1例表现为左上肢远端(左手为主)节律性抖动，无意识丧失。1例病程中有频繁口角及一侧上肢麻木发作，见图 1。临床分类：复杂PSE 8例(47.06%)；复杂部分发作继发全面性癫痫持续状态3例(17.65%)；辅助运动区癫痫持续状态4例(23.53%)；持续不全癫痫(Epilepsia partialis continua, EPC)1例(5.88%)；复杂PSE+持续先兆1例(5.88%)，见表 1。
图1
部分患者发作期脑电图表现
a.例5辅助运动区癫痫发作持续状态额区(F3/F4)见低幅快波活动，累及其他导联，波幅逐渐增高，频率变慢，演变为3～3.5 Hz δ节律，伴大量肌电伪差，持续约30+s恢复背景；b.例9复杂部分发作持续状态+持续先兆左颞区(T3/T1)见中幅6～7Hz θ节律，频率变慢，演变为1.5～2 Hz δ节律，可累及同侧额、中央区，持续1～2 min恢复背景，病程中伴反复口角及右上肢麻木；c.例17EPC表现为左上肢远端(左手为主)节律性抖动，相应EEG示右中央-顶区(C4/P4)见同步性持续性尖慢波，且与相应的肌电活动有锁时关系；d, e, f.例3复杂部分发作继发全面发作持续状态额区(FP1/FP2/F3/F4)见θ波活动：尖化的θ节律——波幅渐高，频率变慢，可累及其他导联，演变为高波幅及极高波幅尖波、尖慢波，频率渐慢，演变为4～5 Hz θ节律，持续约2～3 min电压下降
Figure1. ictal EEG changes of some patientsa.Case No.5Scalp (F3/ F4) showed low-amplitude fast wave activity, involvement of other leads, gradually increasing amplitude, frequency slow down, and evolution of 3~3.5 Hzδrhythm, accompanied by a large number of EMG artifacts, about 30 seconds restored background; b.Case No.9Complex partial seizures continued state and Sustained auraLeft temporal area (T3 / T1) showed the web 6～7 Hz θ rhythm, frequency slow down, evolued to 1.5~2 Hzδrhythm, affected the the same side and the central region, continued 1~2 min restored background, this course accompanied with repeated mouth and right upper extremity numbness; c.Case 17EPC showed left upper limb distal (left-oriented) rhythmic shaking, related EEG showed synchronization persistent sharp slow wave in the right centeral-top zone (C4/P4) See, and showed lock relationship with the related EMG; d, e, f.Case No.3Complex partial seizures secondary to full-blown persistent stateFrontal (FP1/FP2/F3/F4) showedθwave activity: tip of θrhythm--getting high amplitude, frequency slow down, affected other leads, evoluted to high volatility and high volatility spike, sharp and slow wave, frequency gradually slow down and evoluted to 4~5 Hz θ rhythm, lasted about 2~3 min and then the voltage decreased.
表1
17例患者临床表现及治疗情况
Table1.
Clinical features and treatment of 17 patients
3 脑电图监测
所有患者均行24h脑电图(EEG)监测。16例监测到频繁或数次临床及脑电发作，其中9例监测到受累区低幅快波，后波幅变高、频率变慢，持续数十秒到几分钟恢复背景，6例受累区域波幅变高、频率变慢，持续一段时间恢复背景(1例双侧交替出现，2例由单侧泛化至双侧)，1例表现受累侧中央顶区同步性持续性尖慢波；1例监测到频繁临床下发作，EEG示单侧低幅θ波-波幅增高，频率变慢，持续一段时间恢复背景。
4 影像学
行头部MRI检查者14例，行头部CT检查3例。MRI表现为FLARE像边缘系统(双侧颞叶内侧及海马)高信号3例(图 2a)，左侧丘脑异常信号1例(图 2b)，双侧多发脑沟异常信号及右侧额颞顶叶脑表面异常信号1例(图 2c)，皮层急性期梗死(枕叶、顶叶、额叶受累各)1例，左侧额颞岛叶、基底节弥漫性异常1例，左侧颞枕顶额叶脑回弥漫高信号1例，颅内多发腔隙性脑梗死2例，未见异常2例；CT额叶低密度影1例，左侧半球片状低密度影1例。
图2
部分患者MRI改变
a.例1LGI1脑炎患者，FLARE示双侧颞叶内侧及海马高信号; b.例2自身免疫性脑炎患者，左侧丘脑FLARE异常信号; c.例3病毒性脑炎患者，FLARE示双侧颞顶枕叶及双侧海马改变
Figure2. Brain MRI changesa.Case 1 LGI1 Encephalitis patient, MRI T2-FLA1R showed high signal in bilateral medial temporal lobe and hippocampal; b.Case No.2Autoimmune encephalitis patient, MRI T2-HA1R showed abnormal signals in left thalamus; c.Case No.3Viral encephalitis patient, MRI FLA1R showed high signal changes in bilateral temporal parietal occipital and bilateral hippocampal
5 其他
例1脑脊液及血清LGI1阳性，Na+ 131.4 mmol/L，Cl- 94.7 mmol/L；例2脑脊液及血清GABA抗体强阳性，Hu抗体脑脊液阳性、血清弱阳性，肺CT示：右肺下叶异常密度，考虑中心型肺癌可能性大，例11患者血糖异常，空腹血糖14.31 mmol/L，指尖血糖波动于4.7～16.7 mmol/L之间。
6 治疗及预后
11例患者给予静脉应用AEDs同时或延后1～3 d加用口服AEDs，采用安定静脉注射和/或丙戊酸持续泵入，其中7例间断给予鲁米那肌注，1例应用安定静脉注射无效改为右美托咪啶泵入。6例患者口服AEDs控制，其中3例采用单药、2例采用两种、1例为三联治疗。1 h内有效为9例(52.94%)；无效8例(47.06%)。预后：死亡患者2例，其余15例出院后均应用口服AEDs。7例单药治疗，其中非酮症性高血糖糖尿病诱发发作患者，给予控制血糖及AEDs，随访3个月，已停药2个月，6例两联用药。2例三联用药。随访17例患者中失访4例，余13例随访时间3~28个月，平均(10.89±8.64)个月。完全控制8例；发作频率降低、症状较轻3例；2例死亡，1例死于皮质-纹状体-脊髓变性(例10，诊断后15个月)，1例死于呼吸衰竭(例12，治疗中)。
3 讨论
对于局灶性癫痫发作持续状态分类，本研究采用2006年ILAE癫痫持续状态分类标准[1]，依据定义，任何类型局灶性癫痫发作超过其通常持续时间，即为局灶癫痫持续状态[2, 3]。种类包括[1]： ①部分性癫痫发作持续状态(EPC或Kozhevnikov status epilepticus); ②辅助运动区(SMA)癫痫持续状态; ③持续先兆; ④认知障碍性局灶性(精神运动性，复杂部分性)癫痫持续状态(包括内侧颞叶癫痫持续状态及新皮层癫痫持续状态)。
本组17例患者分为复杂PSE、复杂部分发作继发全面性癫痫持续状、辅助运动区癫痫持续状态、EPC、复杂PSE+持续先兆的情况。其中，复杂PSE最多，部分患者可出现继发全面性发作并呈持续状态，有的患者可能出现两种及以上发作类型。病因大致包括症状性和诱发性(颅内感染、卒中、肿瘤、代谢紊乱等)、特发性及不明原因三种类型[4]。本组患者急性症状性癫痫发作持续状态发生率较高为12例(70.59%)，癫痫患者4例，未明确病因者1例。
临床症状与惊厥型全面性癫痫持续状态有所不同，PSE患者的临床表现呈现出多样性的特点，主要为意识障碍及精神行为异常，可伴有自动症、自主神经系统的症状，部分仅有局限感觉和/或运动障碍而无意识障碍，也可继发全面发作。尤其注意非惊厥类型，Meierkord和Holtkamp[5]有过详细描述，患者多仅表现为意识及行为异常、记忆力改变、恍惚感等，部分患者临床表现轻微容易忽略而漏诊，应及时监测LEEG及时确诊。Kozhevnikov部分性癫痫持续状态(EPC of Kozhevnikov)是一种儿童及成人罕见、由不同病因造成的SE[6-11]。其典型症状为大脑皮质起源的自发性规律性或不规律性的阵挛性肌肉抽动，有时因运动或感觉刺激加重，局限于身体某个部位，可持续数小时、数天或数周[12]。面部及手部肌肉易受累，出现轻度肌肉抽搐，持续1~5 s，频繁发生，可有不同程度的肌无力和神经系统体征[8, 11]。例17表现为左手节律性抖动，频繁发作，相应脑电见“锁时”表现。
治疗上与惊厥性癫痫持续状态并无差别，包括一般治疗及控制发作两方面，同时积极寻找并去除潜在病因。对于继发强直-阵挛癫痫持续状态和复杂部分癫痫持续状态患者，治疗上同惊厥性癫痫持续状态，应早静脉给予快速起效的一线AEDs，如难以控制，尽早采用二线药物如咪达唑仑、丙泊酚等镇静剂；对于单纯部分性癫痫持续状态患者也可首选口服AEDs。本组17例患者，例10为皮质-纹状体-脊髓变性患者发作未控制，诊断后15个月死于原发病，例12院内死于呼吸衰竭，其余15例均存活且随访到11例，8例完全缓解，3例发作明显减少。因此早期诊断及时治疗预后多数较好。
局灶性性癫痫持续状态多为诱发性发作，临床表现多样，容易漏诊及误诊。少数出现继发全面强直阵挛发作，及时发现可疑症状并行LEEG监测，可帮助早期诊断。治疗上需尽早去除病因及诱因，迅速有效控制发作，改善预后。
癫痫持续状态(Status epilepticus, SE)或称癫痫状态是神经科急症，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30 min以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛持续状态最常见。全身性发作的SE常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。临床容易被识别；单纯部分性运动发作持续状态表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作，临床较少见，特别是不伴意识障碍的部分性发作持续状态容易漏诊及误诊。本研究就我院17例部分性癫痫发作持续状态(Partial status epilepticus，PSE)患者临床资料进行回顾性分析总结，以期加强临床医生对此类患者的识别，现报道如下。
资料与方法
1 病例来源
收集2013年4月-2015年6月在吉林大学第一医院神经内科住院诊断为PSE的患者，共17例。
2 纳入标准
临床诊断为PSE；癫痫发作符合2006年国际抗癫痫联盟癫痫发作分类[1]，发作持续或反复出现，时间＞30 min；长程视频脑电(LEEG)监测支持PSE。
3 方法
整理纳入的17例研究对象的临床资料，针对患者的一般资料、病因、临床表现、辅助检查结果、诊断方法、治疗和预后等进行回顾性分析。
结果
1 一般资料
17例患者中男8例，女9例，男、女比例为1：1.125；年龄18～91岁，平均(48.90±21.17)岁。既往有癫痫病史者4例，头外伤史2例，脑梗死病史4例，抑郁症病史1例。病因及诱因：颅内炎症5例(病毒性脑炎2例、自身免疫性脑炎2例、布氏杆菌病神经型1例)；脑梗死3例(额叶、枕叶、顶叶急性期各1例)；代谢紊乱(高血糖)1例；缺血缺氧脑病1例；占位性病变1例；变性病(皮质-纹状体-脊髓变性)1例；癫痫患者4例(1例自行停用AEDs，1例未完全控制发作即停药，2例癫痫发作未用AEDs)；无病因者1例。
2 临床表现及分类
本组13例患者以持续意识障碍为主要表现，其中6例伴双眼一侧凝视及不对称性肢体抽搐、3例伴自动症(表情怪异、咀嚼样动作或上肢拍打样动作或口角及一侧肢体抖动)、1例仅表现意识模糊言语混乱、 3例出现强直-阵挛发作；2例患者频繁出现凝视，口角抽动或一侧肢体屈曲痉挛；1例表现为左上肢远端(左手为主)节律性抖动，无意识丧失。1例病程中有频繁口角及一侧上肢麻木发作，见图 1。临床分类：复杂PSE 8例(47.06%)；复杂部分发作继发全面性癫痫持续状态3例(17.65%)；辅助运动区癫痫持续状态4例(23.53%)；持续不全癫痫(Epilepsia partialis continua, EPC)1例(5.88%)；复杂PSE+持续先兆1例(5.88%)，见表 1。
图1
部分患者发作期脑电图表现
a.例5辅助运动区癫痫发作持续状态额区(F3/F4)见低幅快波活动，累及其他导联，波幅逐渐增高，频率变慢，演变为3～3.5 Hz δ节律，伴大量肌电伪差，持续约30+s恢复背景；b.例9复杂部分发作持续状态+持续先兆左颞区(T3/T1)见中幅6～7Hz θ节律，频率变慢，演变为1.5～2 Hz δ节律，可累及同侧额、中央区，持续1～2 min恢复背景，病程中伴反复口角及右上肢麻木；c.例17EPC表现为左上肢远端(左手为主)节律性抖动，相应EEG示右中央-顶区(C4/P4)见同步性持续性尖慢波，且与相应的肌电活动有锁时关系；d, e, f.例3复杂部分发作继发全面发作持续状态额区(FP1/FP2/F3/F4)见θ波活动：尖化的θ节律——波幅渐高，频率变慢，可累及其他导联，演变为高波幅及极高波幅尖波、尖慢波，频率渐慢，演变为4～5 Hz θ节律，持续约2～3 min电压下降
Figure1. ictal EEG changes of some patientsa.Case No.5Scalp (F3/ F4) showed low-amplitude fast wave activity, involvement of other leads, gradually increasing amplitude, frequency slow down, and evolution of 3~3.5 Hzδrhythm, accompanied by a large number of EMG artifacts, about 30 seconds restored background; b.Case No.9Complex partial seizures continued state and Sustained auraLeft temporal area (T3 / T1) showed the web 6～7 Hz θ rhythm, frequency slow down, evolued to 1.5~2 Hzδrhythm, affected the the same side and the central region, continued 1~2 min restored background, this course accompanied with repeated mouth and right upper extremity numbness; c.Case 17EPC showed left upper limb distal (left-oriented) rhythmic shaking, related EEG showed synchronization persistent sharp slow wave in the right centeral-top zone (C4/P4) See, and showed lock relationship with the related EMG; d, e, f.Case No.3Complex partial seizures secondary to full-blown persistent stateFrontal (FP1/FP2/F3/F4) showedθwave activity: tip of θrhythm--getting high amplitude, frequency slow down, affected other leads, evoluted to high volatility and high volatility spike, sharp and slow wave, frequency gradually slow down and evoluted to 4~5 Hz θ rhythm, lasted about 2~3 min and then the voltage decreased.
表1
17例患者临床表现及治疗情况
Table1.
Clinical features and treatment of 17 patients
3 脑电图监测
所有患者均行24h脑电图(EEG)监测。16例监测到频繁或数次临床及脑电发作，其中9例监测到受累区低幅快波，后波幅变高、频率变慢，持续数十秒到几分钟恢复背景，6例受累区域波幅变高、频率变慢，持续一段时间恢复背景(1例双侧交替出现，2例由单侧泛化至双侧)，1例表现受累侧中央顶区同步性持续性尖慢波；1例监测到频繁临床下发作，EEG示单侧低幅θ波-波幅增高，频率变慢，持续一段时间恢复背景。
4 影像学
行头部MRI检查者14例，行头部CT检查3例。MRI表现为FLARE像边缘系统(双侧颞叶内侧及海马)高信号3例(图 2a)，左侧丘脑异常信号1例(图 2b)，双侧多发脑沟异常信号及右侧额颞顶叶脑表面异常信号1例(图 2c)，皮层急性期梗死(枕叶、顶叶、额叶受累各)1例，左侧额颞岛叶、基底节弥漫性异常1例，左侧颞枕顶额叶脑回弥漫高信号1例，颅内多发腔隙性脑梗死2例，未见异常2例；CT额叶低密度影1例，左侧半球片状低密度影1例。
图2
部分患者MRI改变
a.例1LGI1脑炎患者，FLARE示双侧颞叶内侧及海马高信号; b.例2自身免疫性脑炎患者，左侧丘脑FLARE异常信号; c.例3病毒性脑炎患者，FLARE示双侧颞顶枕叶及双侧海马改变
Figure2. Brain MRI changesa.Case 1 LGI1 Encephalitis patient, MRI T2-FLA1R showed high signal in bilateral medial temporal lobe and hippocampal; b.Case No.2Autoimmune encephalitis patient, MRI T2-HA1R showed abnormal signals in left thalamus; c.Case No.3Viral encephalitis patient, MRI FLA1R showed high signal changes in bilateral temporal parietal occipital and bilateral hippocampal
5 其他
例1脑脊液及血清LGI1阳性，Na+ 131.4 mmol/L，Cl- 94.7 mmol/L；例2脑脊液及血清GABA抗体强阳性，Hu抗体脑脊液阳性、血清弱阳性，肺CT示：右肺下叶异常密度，考虑中心型肺癌可能性大，例11患者血糖异常，空腹血糖14.31 mmol/L，指尖血糖波动于4.7～16.7 mmol/L之间。
6 治疗及预后
11例患者给予静脉应用AEDs同时或延后1～3 d加用口服AEDs，采用安定静脉注射和/或丙戊酸持续泵入，其中7例间断给予鲁米那肌注，1例应用安定静脉注射无效改为右美托咪啶泵入。6例患者口服AEDs控制，其中3例采用单药、2例采用两种、1例为三联治疗。1 h内有效为9例(52.94%)；无效8例(47.06%)。预后：死亡患者2例，其余15例出院后均应用口服AEDs。7例单药治疗，其中非酮症性高血糖糖尿病诱发发作患者，给予控制血糖及AEDs，随访3个月，已停药2个月，6例两联用药。2例三联用药。随访17例患者中失访4例，余13例随访时间3~28个月，平均(10.89±8.64)个月。完全控制8例；发作频率降低、症状较轻3例；2例死亡，1例死于皮质-纹状体-脊髓变性(例10，诊断后15个月)，1例死于呼吸衰竭(例12，治疗中)。
3 讨论
对于局灶性癫痫发作持续状态分类，本研究采用2006年ILAE癫痫持续状态分类标准[1]，依据定义，任何类型局灶性癫痫发作超过其通常持续时间，即为局灶癫痫持续状态[2, 3]。种类包括[1]： ①部分性癫痫发作持续状态(EPC或Kozhevnikov status epilepticus); ②辅助运动区(SMA)癫痫持续状态; ③持续先兆; ④认知障碍性局灶性(精神运动性，复杂部分性)癫痫持续状态(包括内侧颞叶癫痫持续状态及新皮层癫痫持续状态)。
本组17例患者分为复杂PSE、复杂部分发作继发全面性癫痫持续状、辅助运动区癫痫持续状态、EPC、复杂PSE+持续先兆的情况。其中，复杂PSE最多，部分患者可出现继发全面性发作并呈持续状态，有的患者可能出现两种及以上发作类型。病因大致包括症状性和诱发性(颅内感染、卒中、肿瘤、代谢紊乱等)、特发性及不明原因三种类型[4]。本组患者急性症状性癫痫发作持续状态发生率较高为12例(70.59%)，癫痫患者4例，未明确病因者1例。
临床症状与惊厥型全面性癫痫持续状态有所不同，PSE患者的临床表现呈现出多样性的特点，主要为意识障碍及精神行为异常，可伴有自动症、自主神经系统的症状，部分仅有局限感觉和/或运动障碍而无意识障碍，也可继发全面发作。尤其注意非惊厥类型，Meierkord和Holtkamp[5]有过详细描述，患者多仅表现为意识及行为异常、记忆力改变、恍惚感等，部分患者临床表现轻微容易忽略而漏诊，应及时监测LEEG及时确诊。Kozhevnikov部分性癫痫持续状态(EPC of Kozhevnikov)是一种儿童及成人罕见、由不同病因造成的SE[6-11]。其典型症状为大脑皮质起源的自发性规律性或不规律性的阵挛性肌肉抽动，有时因运动或感觉刺激加重，局限于身体某个部位，可持续数小时、数天或数周[12]。面部及手部肌肉易受累，出现轻度肌肉抽搐，持续1~5 s，频繁发生，可有不同程度的肌无力和神经系统体征[8, 11]。例17表现为左手节律性抖动，频繁发作，相应脑电见“锁时”表现。
治疗上与惊厥性癫痫持续状态并无差别，包括一般治疗及控制发作两方面，同时积极寻找并去除潜在病因。对于继发强直-阵挛癫痫持续状态和复杂部分癫痫持续状态患者，治疗上同惊厥性癫痫持续状态，应早静脉给予快速起效的一线AEDs，如难以控制，尽早采用二线药物如咪达唑仑、丙泊酚等镇静剂；对于单纯部分性癫痫持续状态患者也可首选口服AEDs。本组17例患者，例10为皮质-纹状体-脊髓变性患者发作未控制，诊断后15个月死于原发病，例12院内死于呼吸衰竭，其余15例均存活且随访到11例，8例完全缓解，3例发作明显减少。因此早期诊断及时治疗预后多数较好。
局灶性性癫痫持续状态多为诱发性发作，临床表现多样，容易漏诊及误诊。少数出现继发全面强直阵挛发作，及时发现可疑症状并行LEEG监测，可帮助早期诊断。治疗上需尽早去除病因及诱因，迅速有效控制发作，改善预后。
