射频热凝术是一种微创局部热疗技术。早在19世纪60年代, 射频热凝就用于行为性疾病的治疗; 后应用于药物难治性颞叶癫痫, 但效果并不如传统的手术治疗。近几年随着立体定向脑电图的应用, 射频热凝得到改进, 可热凝毁损致痫灶以达到治疗目的。现将归纳立体定向脑电图引导的射频热凝的适应证、方法、研究结果及优点等。
引用本文： 臧轲君, 刘学伍, 韩涛, 苏磊, 王胜军, 曹丽丽, 迟兆富. 立体定向脑电图引导下射频热凝术治疗局灶性癫痫研究进展. 癫痫杂志, 2016, 2(5): 426-428. doi: 10.7507/2096-0247.20160076 复制
射频热凝术是一种微创局部热疗技术。通过射频仪发出高频率射电电流，产生交变电场，使电极靶点组织周围的水分子振荡摩擦产生热量[1]。利用这一原理，调节温度(42～98℃)和治疗时间，作用于人体不同部位达到治疗目的。早在19世纪60年代，射频热凝术就应用于行为性疾病的治疗。后应用于药物难治性颞叶癫痫，但效果并不如传统的手术治疗[2]。癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。在癫痫发病机制中, 关于神经元异常放电起源需区分两个概念：癫痫病理灶和致痫灶。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病理灶而是致痫灶[3]。因此手术或其他方法切除或破坏致痫灶已成为癫痫治疗的重要措施。当然，寻找确定癫痫致痫灶是病灶去除术的前提。随着立体定向脑电检测技术临床应用的普及，对致痫灶的定位将更加准确。应用立体定向脑电图引导下射频热凝是通过立体定向脑电图(SEEG)确定致痫灶及(或)放电途径，射频热凝毁损致痫灶及(或)放电途径，以达到控制癫痫的目的。
1 癫痫产生的机制
癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征, 发病机制复杂，目前主要认为是由于：①中枢性神经系统的兴奋性与抑制性失衡所致, 而其与神经递质失衡、离子通道、遗传及免疫异常有密切关系[4, 5]；②基因机制，表达异常的基因从分子、细胞、神经元可塑性等方面影响癫痫的发生与发展；③癫痫网络，细胞网络、沉默突触的激活以及组织网络的形成[5]。在癫痫发病机制中, 关于神经元异常放电起源需区分两个概念：癫痫病理灶和致痫灶。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病理灶，而是致痫灶。
2 致痫灶的定位
癫痫患者中有20%～30%的患者为药物难治性癫痫[6]。致痫灶切除术是治疗难治性癫痫的有效方法[7]，因此进行术前评估确定致痫灶的精确位置至关重要，直接影响到手术效果。SEEG是临床症状-电生理-解剖的结合。其基础是以临床表现为依据，按发生顺序逐步分析癫痫发作时临床症状与脑内放电之间的关系、累积的解剖部位[8]。临床神经生理学家分析获得的临床、电生理及解剖学数据假设致痫灶位置并制定电极探测策略。SEEG主要目的是监测癫痫发作期临床表现, 通过临床发作前或同步低幅快节律活动来判定致痫灶的范围[9]。SEEG安全，并发症少，更容易完成对深部结构的探测更准确的定位致痫灶并可在电极拔除前对致痫灶行热凝毁损术[7, 10]。
3 致痫灶去除的方法
去除致痫灶的方法包括：①传统的致痫灶切除术包括病灶切除术、叶切除术、海马切除术，、脑半球切除术等[11]；②致痫灶毁损术，包括脑立体定向射频毁损术、立体定向放射外科[12]。与立体定向射频毁损术相比开放性手术死亡率达0.24%，严重永久并发症的几率达2%，出现短暂并发症的几率达到6%[13]。
4 立体定向脑电图引导下射频热凝术的临床应用
4.1 适应证
SEEG引导下射频热凝是一种姑息性的手术，可用于：①病灶较大或致痫灶较多的患者；②致痫灶位于重要皮层功能区，手术风险较大的患者；③癫痫灶局限于一侧半球而无局灶性脑器质性损害者；④精神障碍症状为主，伴有智能障碍而禁止行经典切除手术者[14, 15]。
4.2 操作方法
所有的患者都要进行常规的术前评估，包括长程视频脑电(VEEG)监测、颅脑磁共振(MRI)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)或正电子发射断层技术(PET)以及神经心理学评估[16]。静脉复合麻醉下，根据术前评估结果，植入深部电极，尽量避开血管及功能区[17]，并进行SEEG监测，记录癫痫发作起源放电，确定致痫灶。利用电极进行电刺激(50 Hz，脉宽0.5 ms，3 mA，持续3 s)，以确定功能区[14]。完成手术计划后，患者于手术室无麻醉状态下进行射频热凝术，射频仪连接SEEG电极，每根电极都是由不锈钢制成的，直径0.8 mm，含有5～18个长2 mm的触点。毁损灶产生于选定的电极上相邻的两个触点之间。采用50V，120 mA的电流，局部温度几秒内升高到78～82℃，持续10～30 s，在电极周围产生毁损灶[18]。手术中，每个触点完成毁损后，相应的电极仍需进行脑电图的记录[19]。手术结束后，可移除深部电极，患者可于术后24 h出院[17]。所有的毁损灶皆位于皮质癫痫发作的起始区(发作起始的低幅快节律或棘波节律)，不处理发作间期的爆发活动性区域[16, 20, 21]。
4.3 疗效及不良反应
之前已有射频热凝应用于癫痫治疗的报道。大部分报道为杏仁核毁损术或海马杏仁核毁损术，其他报道为毁损致痫灶，尤其是下丘脑错构瘤，皮层发育不良[22, 23]。癫痫的改善用发作频率来衡量，患者发作频率减少＞50%称为有反应者，反之则为无反应[14]。据报道射频热凝的有效率为50%～85%[19]。杏仁核毁损术或海马杏仁核毁损术后，80%的患者有反应[24]。下丘脑错构瘤射频热凝术后71%患者发作完全控制，为了实现这一结果27%的患者进行了第二次射频热凝术，其中2例患者进行了三次，3例患者行了第四次射频热凝术[25]。Catenoix等对14例功能区皮质发育不良所致癫痫进行SEEG引导下射频热凝术治疗。术后2个月94%患者发作控制良好，发作频率降低至50%以上，术后6个月5例发作消失。但是术后5年后仍有2例复发。最后结果发现，65%的患者有反应或发作完全控制。作者同时还发现，符合以下两条患者手术疗效较好：在毁损的靶区监测到局限性低幅快节律波，同时在高频刺激该区域诱发出类似癫痫发作的症状[14]。该方法术后无永久的神经或认知功能损害，有报道术后出现头痛，低热，高钠血症，Horner’s综合征，食欲过盛，短暂的记忆紊乱，性格改变，对侧口唇感觉异常及对侧手运动不能等并发症，但在均在数天到数月后消失[24-26]。
4.4 优点
SEEG引导下的射频热凝术治疗局灶性癫痫有以下优点：①安全，术后无永久的神经或认知功能损害；②数量较多的电极植入能够产生多个毁损灶；③连续的病灶毁损可以形成融合病灶；④可以对患者术前、术中和术后进行临床-电生理的实时监测，以便有热感时及时中断手术，在脑室周围热凝时也会产生热感，可避免对视束及脑干造成损伤；⑤在SEEG监测时可以进行系统的电刺激，以此来预测病损可能产生的副作用；⑥ SEEG引导下的射频热凝术无需麻醉；⑦患者可以忍受手术损伤；⑧对于无效的患者毁损病灶并不影响随后的传统手术[16, 27]。
4.5 不足与展望
首先，射频热凝毁损术手术暴露较小，但是并没有大规模的应用于癫痫的治疗，部分原因是由于有效率较低[27]。原因可能是：①患者选择的偏差，射频热凝术通常作为MRI未发现病灶或病灶难以切除的患者的姑息性手术，这些患者癫痫控制的成功率自然低于手术切除；②射频热凝术产生的病损体积无法达到开放性手术的程度[26]。增加致痫灶内热凝毁损位点能够提高该手术的有效率[16]。虽然有MRI的引导，立体定向仍存在引起脑内出血的风险。热凝毁损灶是否会作为致痫灶引起继发性癫痫，尤其是位于新皮层的毁损灶，尚在观察中[27]。
虽然存在以上这些不足，SEEG引导下的射频热凝术仍是可行的、灵活的，患者可以耐受且安全。它的风险收益比良好，因此我们推荐将射频热凝毁损术作为癫痫治疗的一种可以选择的治疗方法，但部分患者仍需二次手术[19]。然而该技术仅仅基于经验知识总结及个案报道[21]，仍需要大量的研究及实验来证明其有效性及安全性。
射频热凝术是一种微创局部热疗技术。通过射频仪发出高频率射电电流，产生交变电场，使电极靶点组织周围的水分子振荡摩擦产生热量[1]。利用这一原理，调节温度(42～98℃)和治疗时间，作用于人体不同部位达到治疗目的。早在19世纪60年代，射频热凝术就应用于行为性疾病的治疗。后应用于药物难治性颞叶癫痫，但效果并不如传统的手术治疗[2]。癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。在癫痫发病机制中, 关于神经元异常放电起源需区分两个概念：癫痫病理灶和致痫灶。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病理灶而是致痫灶[3]。因此手术或其他方法切除或破坏致痫灶已成为癫痫治疗的重要措施。当然，寻找确定癫痫致痫灶是病灶去除术的前提。随着立体定向脑电检测技术临床应用的普及，对致痫灶的定位将更加准确。应用立体定向脑电图引导下射频热凝是通过立体定向脑电图(SEEG)确定致痫灶及(或)放电途径，射频热凝毁损致痫灶及(或)放电途径，以达到控制癫痫的目的。
1 癫痫产生的机制
癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征, 发病机制复杂，目前主要认为是由于：①中枢性神经系统的兴奋性与抑制性失衡所致, 而其与神经递质失衡、离子通道、遗传及免疫异常有密切关系[4, 5]；②基因机制，表达异常的基因从分子、细胞、神经元可塑性等方面影响癫痫的发生与发展；③癫痫网络，细胞网络、沉默突触的激活以及组织网络的形成[5]。在癫痫发病机制中, 关于神经元异常放电起源需区分两个概念：癫痫病理灶和致痫灶。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病理灶，而是致痫灶。
2 致痫灶的定位
癫痫患者中有20%～30%的患者为药物难治性癫痫[6]。致痫灶切除术是治疗难治性癫痫的有效方法[7]，因此进行术前评估确定致痫灶的精确位置至关重要，直接影响到手术效果。SEEG是临床症状-电生理-解剖的结合。其基础是以临床表现为依据，按发生顺序逐步分析癫痫发作时临床症状与脑内放电之间的关系、累积的解剖部位[8]。临床神经生理学家分析获得的临床、电生理及解剖学数据假设致痫灶位置并制定电极探测策略。SEEG主要目的是监测癫痫发作期临床表现, 通过临床发作前或同步低幅快节律活动来判定致痫灶的范围[9]。SEEG安全，并发症少，更容易完成对深部结构的探测更准确的定位致痫灶并可在电极拔除前对致痫灶行热凝毁损术[7, 10]。
3 致痫灶去除的方法
去除致痫灶的方法包括：①传统的致痫灶切除术包括病灶切除术、叶切除术、海马切除术，、脑半球切除术等[11]；②致痫灶毁损术，包括脑立体定向射频毁损术、立体定向放射外科[12]。与立体定向射频毁损术相比开放性手术死亡率达0.24%，严重永久并发症的几率达2%，出现短暂并发症的几率达到6%[13]。
4 立体定向脑电图引导下射频热凝术的临床应用
4.1 适应证
SEEG引导下射频热凝是一种姑息性的手术，可用于：①病灶较大或致痫灶较多的患者；②致痫灶位于重要皮层功能区，手术风险较大的患者；③癫痫灶局限于一侧半球而无局灶性脑器质性损害者；④精神障碍症状为主，伴有智能障碍而禁止行经典切除手术者[14, 15]。
4.2 操作方法
所有的患者都要进行常规的术前评估，包括长程视频脑电(VEEG)监测、颅脑磁共振(MRI)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)或正电子发射断层技术(PET)以及神经心理学评估[16]。静脉复合麻醉下，根据术前评估结果，植入深部电极，尽量避开血管及功能区[17]，并进行SEEG监测，记录癫痫发作起源放电，确定致痫灶。利用电极进行电刺激(50 Hz，脉宽0.5 ms，3 mA，持续3 s)，以确定功能区[14]。完成手术计划后，患者于手术室无麻醉状态下进行射频热凝术，射频仪连接SEEG电极，每根电极都是由不锈钢制成的，直径0.8 mm，含有5～18个长2 mm的触点。毁损灶产生于选定的电极上相邻的两个触点之间。采用50V，120 mA的电流，局部温度几秒内升高到78～82℃，持续10～30 s，在电极周围产生毁损灶[18]。手术中，每个触点完成毁损后，相应的电极仍需进行脑电图的记录[19]。手术结束后，可移除深部电极，患者可于术后24 h出院[17]。所有的毁损灶皆位于皮质癫痫发作的起始区(发作起始的低幅快节律或棘波节律)，不处理发作间期的爆发活动性区域[16, 20, 21]。
4.3 疗效及不良反应
之前已有射频热凝应用于癫痫治疗的报道。大部分报道为杏仁核毁损术或海马杏仁核毁损术，其他报道为毁损致痫灶，尤其是下丘脑错构瘤，皮层发育不良[22, 23]。癫痫的改善用发作频率来衡量，患者发作频率减少＞50%称为有反应者，反之则为无反应[14]。据报道射频热凝的有效率为50%～85%[19]。杏仁核毁损术或海马杏仁核毁损术后，80%的患者有反应[24]。下丘脑错构瘤射频热凝术后71%患者发作完全控制，为了实现这一结果27%的患者进行了第二次射频热凝术，其中2例患者进行了三次，3例患者行了第四次射频热凝术[25]。Catenoix等对14例功能区皮质发育不良所致癫痫进行SEEG引导下射频热凝术治疗。术后2个月94%患者发作控制良好，发作频率降低至50%以上，术后6个月5例发作消失。但是术后5年后仍有2例复发。最后结果发现，65%的患者有反应或发作完全控制。作者同时还发现，符合以下两条患者手术疗效较好：在毁损的靶区监测到局限性低幅快节律波，同时在高频刺激该区域诱发出类似癫痫发作的症状[14]。该方法术后无永久的神经或认知功能损害，有报道术后出现头痛，低热，高钠血症，Horner’s综合征，食欲过盛，短暂的记忆紊乱，性格改变，对侧口唇感觉异常及对侧手运动不能等并发症，但在均在数天到数月后消失[24-26]。
4.4 优点
SEEG引导下的射频热凝术治疗局灶性癫痫有以下优点：①安全，术后无永久的神经或认知功能损害；②数量较多的电极植入能够产生多个毁损灶；③连续的病灶毁损可以形成融合病灶；④可以对患者术前、术中和术后进行临床-电生理的实时监测，以便有热感时及时中断手术，在脑室周围热凝时也会产生热感，可避免对视束及脑干造成损伤；⑤在SEEG监测时可以进行系统的电刺激，以此来预测病损可能产生的副作用；⑥ SEEG引导下的射频热凝术无需麻醉；⑦患者可以忍受手术损伤；⑧对于无效的患者毁损病灶并不影响随后的传统手术[16, 27]。
4.5 不足与展望
首先，射频热凝毁损术手术暴露较小，但是并没有大规模的应用于癫痫的治疗，部分原因是由于有效率较低[27]。原因可能是：①患者选择的偏差，射频热凝术通常作为MRI未发现病灶或病灶难以切除的患者的姑息性手术，这些患者癫痫控制的成功率自然低于手术切除；②射频热凝术产生的病损体积无法达到开放性手术的程度[26]。增加致痫灶内热凝毁损位点能够提高该手术的有效率[16]。虽然有MRI的引导，立体定向仍存在引起脑内出血的风险。热凝毁损灶是否会作为致痫灶引起继发性癫痫，尤其是位于新皮层的毁损灶，尚在观察中[27]。
虽然存在以上这些不足，SEEG引导下的射频热凝术仍是可行的、灵活的，患者可以耐受且安全。它的风险收益比良好，因此我们推荐将射频热凝毁损术作为癫痫治疗的一种可以选择的治疗方法，但部分患者仍需二次手术[19]。然而该技术仅仅基于经验知识总结及个案报道[21]，仍需要大量的研究及实验来证明其有效性及安全性。