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儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍诊断治疗的中国专家共识

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引用本文: 中国抗癫痫协会共患病专业委员会执笔(按单位拼音和姓氏笔画的排列,排名不分先后). 儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍诊断治疗的中国专家共识. 癫痫杂志, 2018, 4(4): 281-289. doi: 10.7507/2096-0247.20180048 复制

癫痫是儿科神经系统最常见的疾病之一,随着学科的发展和协作,癫痫的诊断、分类与处理日臻完善并逐步与国际接轨,但我们对于癫痫患儿共患精神行为障碍的临床意义认识还很不充分,诊断和干预往往不够及时和完善。注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是儿童时期最常见的行为障碍之一,癫痫共患 ADHD 发病率高,除了癫痫本身的影响外,患儿出现的注意缺陷、多动和冲动等症状严重影响患儿和家庭的生活质量。尽早诊断和治疗干预能够有效改善癫痫共患 ADHD 患儿的预后[1]。但目前国内外尚缺乏癫痫共患 ADHD 的规范的诊疗路径,导致很多癫痫共患 ADHD 的患儿丧失了最佳的治疗时机,给家庭和社会带来了沉重的负担。为此,中国抗癫痫协会共患病专业委员会制定本共识,旨在提高医师、患儿及家庭对癫痫共患 ADHD 的诊疗意识,为临床医生规范化诊疗癫痫共患 ADHD 的患儿提供依据。

1   癫痫儿童共患 ADHD 的现状

1.1   流行病学

ADHD 是癫痫患儿中最常见的共患病之一[2]。基于人口的流行病调查显示,癫痫患儿中 ADHD 共患率在 13%~70%[1]。丹麦 90 万名儿童随访 22 年的前瞻性研究提示,癫痫患儿中 ADHD 共患率是普通人群的 2.72 倍[(95% CI(2.53,2.91)][3];台湾学者报道癫痫患儿中 ADHD 的共患率为非癫痫儿童的 2.54 倍[95% CI(2.02,3.18)],而 ADHD 患儿中癫痫的共患率也高于普通儿童(HR=3.94)[2]

1.2   危害

与癫痫的症状为发作性不同,ADHD 的核心症状为持续性,癫痫共患 ADHD 进一步影响患儿的心理健康、长期受教育水平、社交功能、社会地位等,严重影响患儿的生活质量[2]。部分患儿症状持续至成年,不仅影响身心健康,而且危及就业情况[4]

1.3   专家共识意见一

ADHD 在癫痫患儿中共患率高,严重影响患儿的学业、社会行为和心理健康。建议尽早采用多重措施降低其对生活质量的影响。(I 级推荐,A 级证据)。

2   癫痫儿童共患 ADHD 的发病机制

癫痫共患 ADHD 发病机制复杂,目前不完全清楚。可能包括:

2.1   癫痫共患 ADHD 的神经生物学基础

定量核磁共振(MRI)显示,癫痫共患 ADHD 的患儿额叶的灰质异常,脑干减小。而这一改变在第一次癫痫发作之前即存在,且这一改变在小脑等部位也存在。进一步研究发现,其灰质容量异常部位为感觉运动区、辅助运动区和额叶前区,这些区域的异常与运动/精神运动过程、注意/执行功能的核心神经心理学异常相关,推测这些异常可能导致了癫痫共患 ADHD 的发生。有部分癫痫患儿,首次诊断时即伴随显著的学习、认知、行为和社会功能异常,提示癫痫患儿存在脑结构的神经发育异常。这部分患儿 ADHD 的发病可能与癫痫特性及围产期情况无关[5]

2.2   依赖性环境相关性

ADHD 和癫痫存在共同的潜在病因。ADHD 及癫痫有共同的遗传易感性,部分相关基因出现重叠。另外,生物化学因素方面,二者的儿茶酚胺水平均低,提示肾上腺素能系统功能失调可能是导致癫痫及 ADHD 的共同原因。这些导致癫痫的遗传和环境因素交互作用引起了转录水平改变继而影响了脑可塑性、神经细胞凋亡及神经再生的病理改变,从而导致癫痫以外的其他行为或认知功能改变,从而导致了癫痫共患 ADHD 的发生[6]

2.3   直接因果关系

癫痫发作本身能够导致或者加重 ADHD。研究发现,癫痫患儿与健康同胞[6]相比,ADHD 发生率明显增加;癫痫病程越长,癫痫共患 ADHD 的发病率越高。另外,部分的抗癫痫药物(AEDs)本身也可能导致 ADHD 及行为障碍[6, 7]

2.4   独立的环境相关性

ADHD 和癫痫都是儿童期常见疾病。这两种常见病有可能同时发病于同一个患儿[6]

3   癫痫共患 ADHD 的特点

癫痫共患 ADHD 由于癫痫本身的特点,在发病年龄、性别分布、症状特点、ADHD 亚型、智商、症状随年龄增长后的改变、兴奋剂的作用、发病原因方面,不同于单纯的 ADHD[8]表 1)。

表1 单纯 ADHD 和癫痫共患 ADHD 的特点

另外,某些癫痫及癫痫综合征更容易出现 ADHD 样行为[9]

4   癫痫患儿共患 ADHD 的筛查

癫痫患儿共患 ADHD 的症状与普通 ADHD 儿童类似[10]。4~18 岁的癫痫患儿和青少年,如果存在以下问题,应进行 ADHD 筛查/评估:

过度活动:手脚动作多,或常常在座位上扭动,在教室或其它需要呆在座位上的情况下离开座位,在不恰当的场合跑来跑去或爬上爬下,摸这摸那,难以安静的玩或从事休闲活动,说话过多,常常忙忙碌碌,像有马达驱动一样。

维持注意困难:听讲和做作业都不能专心,很容易受环境影响,跟他说话总是记不住,不知在想什么,整天迷迷糊糊,总是不愿做作业,拖到不能再拖才开始,做到很晚,经常做不完,特别粗心,经常丢三落四,没有监督就不能做作业,需要反复指导,一项活动还没完成又转向另一项”。

行为冲动:在课堂上常常不举手就发言,甚至在问题还没说完答案已冲口而出,结果常常说错,没有耐心,想要的东西就立刻要得到,很难等待,经常打断或插入别人的活动,在社会交往、学校或工作场所中带来麻烦。

学习问题:看似聪明,成绩低下。

目前 ADHD 筛查/评估常用的量表主要包括:评估 ADHD 症状或共患病量表包括:SNAP-IV 量表,Conners 父母症状问卷(PSQ)和教师评定量表(TRS),Brown 量表,等;心理测试包括:持续性操作测试(Continuous Performance Test,CPT),划消测验,Stroop 测验,反应/不反应任务(GO/NO GO)等。由于部分癫痫与 ADHD 症状难以区分,非专业医师诊断时可能出现 ADHD 高于实际发生情况[10]

5   癫痫患儿共患 ADHD 诊断

5.1   诊断标准

ADHD 以 ICD-10 多动性障碍诊断标准为依据(附录 1),当学龄前儿童出现过分喧闹捣乱、攻击的行为,学龄期儿童出现好动、注意力难以集中、好发脾气自控力差、对抗不服从或品行问题,青少年反应感到难以集中注意力、学习成绩大幅下降、与父母老师顶嘴争执等行为后,应及时就诊并进行诊断评估。以全面、客观、详尽的采集病史、临床检查与评估、辅助检查、综合分析并结合诊断标准确定诊断,流程可参考癫痫共患 ADHD 的规范化管理流程(附录 2)。[11, 12]

5.2   专家共识意见二

患者家长主诉中如包括注意缺陷(不能安心完成作业)、多动(老师反馈影响课堂纪律等)、围产期伤害、热性惊厥、智力较低、发育迟缓、癫痫起始年龄较早,或条件允许的情况下,应对学龄期癫痫儿童进行 ADHD 诊断(I 级推荐,A 级证据)。常用 ICD-10 诊断或 ADHD 父母评定量表(I 级推荐,B 级证据)。

5.3   诊断注意事项

癫痫共患 ADHD 诊断时需要详细询问整个癫痫病程及治疗过程,分析产生 ADHD 症状的可能相关因素;进行智力及学习能力测试,以发现是否存在任何学习困难或认知障碍导致的类似 ADHD 行为;评估是否存在其他合并精神问题,如抑郁、焦虑等;评估是否存在睡眠障碍。另外要注意,ADHD 症状常可先于癫痫首次发作出现,要注意 ADHD 症状与癫痫治疗的关系,特别要注意抗癫痫治疗的变化与 ADHD 症状增加的关系。

鉴别诊断主要包括:癫痫共患精神障碍性疾病,如:焦虑、抑郁、心境障碍等;癫痫共患神经系统疾病,如:智力低下等;癫痫共患家庭或学校的重大心理应激,如:恐吓,欺负等;癫痫共患其它疾病,如:物质滥用、颅脑外伤、甲亢等。

癫痫共患 ADHD 的基础上共患第 3 种疾病的情况也很多,如:共患精神障碍性疾病,如焦虑、抑郁、对立违抗等;共患发育问题,如学习和语言障碍或其他神经发育障碍等;共患躯体疾病,如抽动障碍、睡眠障碍等。诊断时应予以重视。对于超出本科范畴的共患病,要及时转诊或多学科会诊。

5.4   专家共识意见三

癫痫患儿如果存在注意缺陷、多动、冲动等 ADHD 相关症状,应尽早进行筛查/评估和诊断。癫痫共患 ADHD 的基础上共患第 3 种疾病的情况很多,诊断时注意共患病诊断的完整性。

6   癫痫患儿共患 ADHD 的治疗

频繁发作期共病患儿的治疗以癫痫控制为优先,定期评估和调整治疗方案和目标,需要家长、儿童、老师共同参与[13]

6.1   癫痫患儿共患 ADHD 抗癫痫药物的选择

整体来看,ADHD 的症状与癫痫的神经系统特征之间无显著性相关,包括起病年龄、AEDs 的数目、发作频率。无论单用或者联合应用苯二氮卓类、苯巴比妥、托吡酯都与 ADHD 严重性无关。但也有研究认为,AEDs、反复癫痫发作及/或非惊厥性痫样放电对于警觉性、记忆及认知处理速度方面的不良影响均可能导致 ADHD[8]。因此,癫痫共患 ADHD 在治疗前应该尽可能优化抗癫痫治疗;尽量争取更好的发作控制;减少多药治疗及可能的药物相互作用;如果可能,更换成对认知及行为影响更小的药物;控制睡眠中癫痫性电持续状态或者其他严重的 EEG 痫性放电。

可能对患儿认知和行为造成不良影响的 AEDs 包括苯巴比妥、托吡酯、加巴喷丁和苯妥英:托吡酯与苯巴比妥可能加重 ADHD 症状;加巴喷丁可能增加患儿的多动、易怒和攻击行为,且在行为障碍和发育异常患儿中更为明显;苯妥英可导致患儿记忆、运动、思考速度的降低[14]

可能对控制 ADHD 有益的 AEDs 包括丙戊酸钠、拉莫三嗪和卡马西平:丙戊酸钠可稳定患儿的情绪,日本有发作症状和脑电图异常的 ADHD 患儿常规采用丙戊酸钠稳定情绪、改善脑电图及 ADHD 症状[15];卡马西平在部分患者中可改善注意力;小样本的研究发现拉莫三嗪可能有改善患儿行为和提高注意力的作用[14]

替加滨和奥卡西平不影响患儿的行为[16]。左乙拉西坦是否对患儿行为存在影响目前存在争议[14]

6.2   专家共识意见四

明确癫痫发作或癫痫综合征分类后根据需要使用 AEDs。AEDs 选择上应在权衡个体化收益后谨慎选择苯巴比妥、托吡酯、加巴喷丁和苯妥英,以免加重 ADHD 症状或影响儿童发育。可以使用可能具有改善 ADHD 症状的 AEDs,如丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪(I 级推荐,B 级证据)。

6.3   癫痫患儿共患 ADHD 抗 ADHD 治疗的选择

6.3.1   治疗原则

早期诊断,早期干预;坚持长期系统治疗:足量,足疗程;定期评估和调整治疗方案和目标;需要医生、家长、儿童、老师共同参与。药物治疗、行为治疗、家长培训、学校干预综合进行。对于超出本科范畴的共患病,在诊断癫痫治疗的初期、过程当中出现新症状或者相关症状加重,或者治疗一个月内无改善,要及时转诊或多学科会诊,可参考癫痫共患 ADHD 的规范化管理流程(附录 3)。所有药物应从低剂量开始用药,减少相关不良反应。

6.3.2   对于有 ADHD 的相关表现、但未达到 ADHD 诊断标准的癫痫患儿不宜使用药物

对这部分患儿及家长进行疾病教育,内容包括:明确和消除引起注意力不集中、多动或冲动的诱因;行为管理措施,包括行为治疗或父母教育项目;传授改善患儿在校学习或行为的策略;给予针对注意力不集中和多动/冲动症状系统指导建议,等。

6.3.3   对于达到 ADHD 诊断标准的癫痫患儿,根据年龄进行差异化治疗

① 学龄前(4~5 岁):有循证医学证据的父母或/和老师实施的行为治疗作为一线选择;② 小学(6~11 岁):处方 ADHD 药物,配合有循证医学证据的父母或/和老师实施的行为治疗;③ 青少年(12~18 岁):征得患儿同意后,处方 ADHD 治疗药,配合有循证医学证据的父母或/和老师实施的行为治疗。哌甲酯和托莫西汀是 ADHD 症状控制的一线药物[11](见表 2)。

6.3.4   药物治疗

在抗癫痫治疗的基础上,针对 ADHD 进行药物治疗。

表2 主要的 ADHD 治疗药物

6.4   专家共识意见五

癫痫发作控制良好的儿童可以选用哌甲酯或托莫西汀控制 ADHD 症状(I 级推荐,A 级证据)。

6.4.1   行为治疗

运用某些程序和方法,来帮助儿童改变他们的行为。要被改变的行为称为目标行为。行为过度和行为不足都可以成为行为矫正的目标行为。行为治疗目的是让儿童得以全面发展和提高儿童的生活质量,而不仅仅是处理儿童的行为问题[17]表 3 为美国儿科学会(APP)推荐的有效行为治疗。

表3 美国儿科学会(AAP)推荐的有效行为治疗

6.4.2   治疗随访

随访的内容包括针对核心症状和功能的系统性再评估;针对治疗目标的定期再评估;确认患儿家庭对协作治疗的其他医生是否满意;进一步进行患儿/家庭教育;确保协作性管理,并满足患儿和家庭期望;确认服用治疗药物的依从性,必要时进行调整;监测心率、血压、身高和体重等;继续与患儿/家庭的治疗关系,树立家庭和患儿的信心。

治疗失败的原因包括:诊断错误或不完整,如:可能干扰或合并的疾病(睡眠障碍、学习障碍等);对治疗计划的依从性差;ADHD 治疗关注点是否正确。治疗过程中要注意获得家长和教师对患儿的症状评分以诊断和评估治疗效果。行为治疗虽然不能完全控制症状,但应该和药物治疗同时进行。

6.5   专家共识意见六

儿科神经临床应特别强调把握癫痫现代治疗的新理念,注重了解患儿的自我感受和是否伴有行为障碍,给予必要的药物治疗和行为干预。对于超出本科范畴的共患病,要及时转诊或多学科会诊,以进一步改善癫痫患儿的预后(I 级推荐,A 级证据)。

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