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法国立体定向脑电图指南:编者按

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引用本文: ChauvelP, RheimsS, McGonigalA, 张玮 译, 刘兴洲 审. 法国立体定向脑电图指南:编者按. 癫痫杂志, 2018, 4(4): 351-353. doi: 10.7507/2096-0247.20180058 复制

立体定向脑电图(SEEG)倡议这项工作的启动恰逢其时。正当 SEEG 在世界范围内推而广之情况下,我们迎来了法国癫痫学派推出的这部倡议。SEEG 从其诞生之日起就是一种方法学,绝非一种简单的大脑深部记录技术。SEEG 不同于深部电极脑电图(EEG),也不同于深部与硬膜下电极并用的颅内电极 EEG,认识其间的本质区别至关重要。SEEG 相当复杂。正是由于这种原因,其指南必须由富有实践经验的专家撰写。

SEEG 已经诞生 60 余年。这位“儒雅而尊贵的妇人”成长于法国学术研究的家族中,后者原本是应癫痫患者之需所整合的多学科专家团队(在上世纪 60~70 年代由解剖学、生理学、神经心理学、神经病学、神经外科学、精神病学等多学科共同组合而成)。如同癫痫外科一样,SEEG 经历了漫长的发展岁月,在上世纪 90 年代之前,几乎只有巴黎 Saint -Anne 医院原创团队一直在从事这项工作(另有 Heinz GregorWieser 所指导的苏黎士项目在上世纪 80 年代开始启动)。在北美以加拿大(蒙特利尔)为代表的团队尝试每次用少数几根深部电极的项目,理论上还不能称之为 SEEG。因此,在过去长达 30 年的时间里,都在沿用原创团队所发明的方法学。经过 Sainte-Anne 医院专家团队培训,随后在法国和意大利有几支新组建的多学科团队相继启动了 SEEG 项目。继 Talairach 和 Bancaud 发表了四部经典著作(1965、1967、1973、1974 年)之后,经验与知识积累与日俱增,所有这些都代代传承着;然而,即使当前工作的开展依然离不开原创们制定的 SEEG 规范典章。

人们会顾及到 SEEG 这种强烈地域色彩有可能会限制其发展,但事实并非如此。可以有多种理由解释其中原委。

首先,SEEG 建立在立体定向技术基础之上,这项技术非常之精准,近年来核磁共振(MRI)结构和功能成像技术为其锦上添花。Talairach 立体定向解剖学理念(1967 年)与随后发明的 MRI 完美契合催生了 Talariach 和 Tournoux 编著的立体定向坐标解剖图谱(1988 年),这本图谱后来成为神经科学领域定量解剖学启蒙之作。其次,有关致痫区的概念,打破传统“局灶模式”的思维,倡导更全面、更准确的神经网络理念,不失为革命性突破。在药物难治性癫痫中,基于发作期临床症状学所进行的分析,其 SEEG 电生理改变的时间维度与致痫过程(Epileptogenic process)完全相符。只有用这种更为宏观理念分析“网络动态学”(Network dynamics)才能更加精准的确立致痫区范围。SEEG 定位诊断基本原则之一是,解析癫痫发作的扩散通路,以达到定位其起源结构之目的。

由此可见,临床症状学重要性无论怎么强调都不为过。所有术前评估,包括电生理数据解读,都难免受到电极采样偏倚的不利影响。癫痫外科治疗要解决的问题是患者发作主观症状和客观征象,所以,发作期临床症状学与所记录电信号的时间与空间关系必须认真分析,这就是所谓 SEEG 解读中“相互关联”分析。在现代认知与行为神经科学的研究中,新的成像技术和新的范式发明为 Bancaud 和 Talairach 共同创建的“解剖-电-临床相互关联学说”提供了难以置信的客观证据,这必然使两位创始人的 SEEG 基本原理与“网络动态学”理念紧密联系在一起,也进一步提高了这种方法的定位诊断精准性。因此,迄今为止,这两位创始人所发明的以“前-后联合线”(AC-PC)为坐标的立体定向解剖学,临床症状学之网络-耦合原理,依然为 SEEG 两大重要基石,其先进性是毋庸置疑的。

要说 SEEG 还有美中不足,唯一就是“立体定向脑电图”其称谓本身。如果考虑到从多个脑组织部位直接记录局部场电位,无论站在什么角度都不应把 SEEG 称之为 EEG。这是因为,传统 EEG 是指表面电信号,为脑组织电场的总和电位。皮层脑电图(ECoG)并没有本质区别,无论是在术中还是术后记录,只不过去除了颅骨和硬膜之后所采集的信号更加清晰而已。与此相反,SEEG 在解剖部位上具有独一无二的信号分辨率。由于多个部位的不同构筑(封闭电场、开放电场、远场)的不同起源电位时程各有不相同,不存在短距离空间的同步电位的总和效应,所以 SEEG 分析起来相当复杂。

正是由于上述原因,在 SEEG 面向全世界传播的形势下,文化层面的转变是在所难免。此前一直使用硬膜下条状/栅状电极记录做术前评估工作的癫痫病学团队,正在开始转向 SEEG。其中的学习过程会比想象的更加困难。几乎可以这样说,这两种方法学所必备的先决条件(尤其是电极植入前工作假设方案),所使用的技术方法(特别是皮质刺激和脑功能定位)截然不同。甚至在临床症状学的分析和使用方法层面也(必然)完全不同。此外,多学科团队合作的组织结构也比数十年前显得更加重要。由于对图像和信号处理的要求越来越高,需要有一定基础知识,临床医师需要经过认知神经科学培训,离不开具有大数据整合能力团队的持续支持,因此,SEEG 发展离不开学院型机构。

在本期临床神经生理杂志专刊(指 Neurophysiologie Clinique,Volume 48,Issue 1,2018. 译者注)中,第一章讨论了在目前 MRI 阴性和儿科候选病例逐渐增多的癫痫外科背景下,SEEG 的适应证和局限性。针对各种不同临床情况提出倡议(包括有病变和无病变癫痫,颞叶和颞叶外癫痫,是否需要功能区定位等情况)。

第二章为 SEEG 计划和实施,这是一个至关重要的议题,主张必须根据前期明晰的假设确定电极植入方案。在每例患者脑内电极植入位置、侧向性、数量决策中,不仅要考虑到临床上要解决的问题,也要考虑特定患者的风险-获益比。本章不仅讨论了视频-SEEG 监测实施细则,也涉及了配备训练有素医生及其辅助人员的必要性。

第三章讨论外科技术及其相关议题,包括术前、术中、术后必要的影像检查,麻醉方式,抗生素使用、电极植入前剪发的必要性,术后监测,电极拔除等。然而,值得注意的是其中某些项目实施在法国各不同癫痫中心间各有不同,所以并非全部倡议项目都已经达成共识。

第四章为电生理技术,有助于实现 SEEG 的两个目标:① 通过记录自发和/或直接电刺激诱发的癫痫发作,确定致痫区;② 利用大脑皮质功能定位技术,以评价术后功能缺失风险度。在这两项工作中,解剖-临床关联分析的准确性是至关重要的。

第五章为 SEEG 解读,讨论了神经病学家/儿科学家在 SEEG 分析中应该遵循的原则。本倡议介绍了癫痫发作起始及其扩散在脑网络内的动态学知识,以及 SEEG 方法学方面所取得的进展。因此,为了实现 SEEG 数据详实的视觉分析,除了必须遵循其基本原则外,还需要充分、有效利用目前已有的后处理技术(例如 HFO 检测技术、致痫指数的计算等),以利提高 SEEG 的解读效果。

在过去十年中,介入癫痫外科取得长足进步。SEEG 引导下射频热凝术(第六章)为该领域创新技术,已经用于临床,主要适用于不宜进行外科切除的病例中,其中包括结节状灰质异位,位于表达功能区无法切除的局灶性病变等。不过,这项技术应该合理应用,本文只是扼要介绍了其实施原则。

法国(医学界近期)SEEG 倡议的公开发表,向世人介绍了这项技术的现状,不失为癫痫外科提供了必备参考资料,然而,不可否认的是,在 SEEG 方法学及其解读方面仍有诸多困难和不解之处,有待深入研究。因此,欢迎广大读者提出意见和建议。此外,SEEG 也催生了大批人类神经生理研究项目的发展。在 SEEG 日常实施中,不存在先知先觉,而是对疑问和假设的检验过程。因此,临床实践和研究工作必须密切配合缜密的逻辑性,自我验证精神,高度可塑性,为外科团队铺就了一条允许他们做出正确选择的道路。

利益冲突 本文所有作者在此声明不涉及利益冲突。

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