癫痫杂志

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法国立体定向脑电图指南

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立体定向脑电图(SEEG)在上世纪 60 年代诞生于法国,由 J. Talairach 和 J. Bancaud 共同发明。SEEG 为一种介入方法,可用于耐药性局灶癫痫,对癫痫放电在三维空间内进行实时记录,为“解剖-电关联分析”及精确外科切除提供客观依据。尽管这种方法被部分欧洲癫痫中心专家沿用长达数十年,然而,仅在近十年来才在世界范围内逐渐推广应用。在当代医疗实践中,SEEG 不仅为诊断方法,也被用于治疗,如射频热凝治疗等。为达到临床上更加合理应用 SEEG 的目的,我们认为需要有正式指南,为此成立了特别工作组,由全法国各地大型癫痫中心(过去连续 5 年中每年完成 SEEG 超过 10 例)专家组成。先由工作组会议形成初步建议,然后由全体专家依据已有方法学对其进行评分。指南第一部分包括下列主题内形成框架建议:SEEG 适应证与局限性;SEEG 计划与实施;外科技术;电生理操作技术;SEEG 解读;SEEG 引导下射频热凝。指南的第二部分,由各个专家小组基于现有文献以及他们个人经验对这些议题的具体内容进一步详述。这项工作旨在向应用 SEEG 的癫痫中心提供了解法国专家共识的机会,尤其是那些正处在起步阶段的癫痫中心,可以作为参考蓝本。该指南的编写得到法国临床神经生理学会、国际抗癫痫联盟法国分支机构的支持。

关键词: 成年人; 儿童; 耐药癫痫; 癫痫外科; 局灶癫痫; 指南; 介入检查; 立体定向脑电图; 热凝

引用本文: IsnardJ, TaussigD, BartolomeiF, 龙绮婷, 张翠荣, 尚力, 张玮 译, 刘兴洲 审. 法国立体定向脑电图指南. 癫痫杂志, 2018, 4(4): 354-361. doi: 10.7507/2096-0247.20180059 复制

立体定向脑电图(SEEG)方法是 50 年前由 Jean Bancaud 和Jean Talairach 在巴黎 Sainte-Anne 医院发明的。这种方法通过配套设施将电极透过头颅放置到脑组织内。因此,可以实现对目标脑皮质区脑电活动记录,进而达到毁损目的。当初,SEEG 创建的基本理念主要基于局灶癫痫的发作期症状学具有发作神经起源的意义,症状学缜密分析又有助于癫痫放电起源脑区的定位意义。综合分析临床症状学与发作期、围发作期 EEG 资料,有助于解剖-电临床相关性的理解。这种相关分析结果为癫痫网络解剖定位特征的假设奠定了重要基础,SEEG 检测目的在于确认致痫网络真实性。从这个角度上看,电极植入必须适合每例患者具体情况,准确无误:即植入的每根电极都“回答”一个特殊“问题”。由此所记录到电信号也就是这些“问题”的最终“答案”。如果植入前假设不合理或者不够契合,可能导致电极植入不合理,那么由 SEEG 所给出“答案”会不知所终,更有甚者,错误的“答案”会导致外科治疗失败的风险度增加。很显然,SEEG 独树一帜并不能简单地归因于其超强的信号记录质量或者时间-空间分辨率,而是电极植入之前的缜密过程,在此期间癫痫网络的三维空间结构必须明确,电极植入方案设计要与之高度吻合。这就是 SEEG 实施的基本原则:在电极植入之前必须有一个明确的假设。尽管 SEEG 诞生以来已经焕然一新,但是这一原则仍不可改变。一方面,技术进步允许提出更为积极有效的设计方案,尤其是电极植入技术取得了突飞猛进的发展,传统的水平正交植入法不再是一条戒律,斜行植入法可以用于某些不易接触的脑区部位(比如岛叶)。另一方面,在过去 20 年间,各种不同的非介入模式的发明,如正电子扫描(PET),脑磁图(MEG),发作期单光子发射断层扫描(SPECT)减影扫描与 MRI 影像重建(SISCOM),高分辨率 EEG 等,这些数据经过整合之后为每例患者的植入方案提供重要依据。尤其在假设形成过程中,这些新技术与解剖-电临床分析均具有重要意义。这些进展确实增加了立体定向技术用于临床更复杂病例的机会,与之相反,某些以往曾经被认为是 SEEG 适应证的病例中,也减少了使用的机率(如肿瘤相关癫痫,肿瘤累及颞叶癫痫等),目前可以在非介入评估基础上直接外科手术治疗。最后,近年来 SEEG 检测技术在诊断与治疗方面取得了新进展,通过已经植入电极直接针对 SEEG 确定的致痫网络进行多靶区射频热凝已经成为可能。在过去多年中,所有上述新的发明、进展都无不建立在两位 SEEG 之父所创建理论体系之上,这在他们第一篇论著的倡议中有清楚记载。实际上,在 1990 年之前,SEEG 基本上只在巴黎 Sainte-Anne 医院开展,此后,由于受到 Jean Bancaud 两位重要的学生 Patrick Chauvel 和 Claudio Munari 影响和指导,先后又在法国(雷恩、马赛、格林诺贝尔)和意大利(米兰)多个中心开展。尤其是 Patrick Chauvel,通过每年一次的法国 SEEG 理论与实践继续教育项目,在培养癫痫外科新的梯队中起到无可替代作用。这个关键性继续教育项目取得了丰硕成果,确保法国(癫痫中心)按照 SEEG 奠基人的核心思想开展工作,尽管在此期间很多新技术不断引入,使得上述方法得到日臻完善。在指南工作前期我们实施了一项调研工作,涵盖 15 个癫痫中心,每个中心每年至少开展 10 例 SEEG,结果发现 SEEG 检测后最终实施癫痫外科手术切除的患者,在 1990 年—2017 年间年度平均数量从 20 例上升到 223 例。这一增长结果与专业技术的提高有关,很多中心有机会对疑难病例实施 SEEG 检测,据统计 SEEG 检测后最终能够进入癫痫外科手术程序的病例占 48%~87%。与此同时,SEEG 检查的接受程度也有所提高,这与癫痫监测单元全程(法国 15 个癫痫中心中 12 个配备有 24h 专门的专业护理人员)优质人力资源配备有关。正是由于这一因素,使得监测持续的平均时间减少到 8.5d。SEEG 植入术前剪发的程序也在发生转变,15 个癫痫中心只有 2 个仍然继续沿用这种办法,每个中心电极植入平均数量为 10~13(5~23)根。然而,近年来,SEEG 方法随着发展与宣传,出现快速增长,随之而来的是偏离其基本原理的风险也在增加。特别是近 5 年来,对 SEEG 为兴趣在国际范围内激增,通过传统的强制性培训、传承理论知识与实践经验的制度无法得到保证。确实,无视 SEEG 核心理念的风险度正在增加,把 SEEG 的实践变成为纯属技术层面的操作,最后无法保证非介入评估的效果。因此,本文中提出的倡议不仅可以作为实践中指南,也强调了 SEEG 理论体系的重要意义,这也是两位奠基人留给我们的宝贵财富。SEEG 不愧为一项远见卓识的发明,是癫痫病变研究无可取代的方法;其目标与意义只可不断升华,不可任由无序发挥或曲解,而使之黯然失色。

1   方法学

本指南编写所采用方法完全符合“法国脑电图倡议”的方法学。由于 SEEG 的特殊性,该方法学无法涵盖本项工作所涉及的全部内容。参与这项工作的专家在过去连续 5 年中每年有超过 10 例的 SEEG 经验。由于参与本项工作的法国专家都经过严格筛选,所以每位专家均为本文作者。工作组全体专家会议提出了待讨论的主题,分 6 个小组,每个小组由 4~6 名专家组成。全体专家会议一致同意儿童 SEEG 不再另行单独编写指南,而是和每个上述主题一并讨论。每个小组根据分配的主题内容提出建议,然后再提请全体专家会议讨论并进行评分。每位专家都按照兰德-加利福尼亚大学洛杉矶分校医疗服务契合度评估方法(RAND/UCLA 评估方法)对这些建议进行评分。每位专家根据其专业知识对每条建议进行评估,并给出 1~9 分的评分(1 分为“完全反对”、“完全没证据”、“绝对禁忌”,9 分为“完全同意”、“证据确凿”、“绝对适应”)。根据评分的中位数,分成 3 个积分区间:区间 1~3 分为“反对区”;4~6 分“中立区”;7~9 分“赞成区”。如果中位数分数恰好落在这 3 个积分区间(1~3)、(4~6)、(7~9)内,那么反对、中立、同意状态被视为“最稳定”。如果积分中位数恰巧跨越两个积分区,例如积分(1~4)、(6~8),则反对、同意、中立状态被视为“最不稳定”。若不持观点,有的专家针对某些问题可以不评分。经过四轮评分,去掉一个属于极端偏倚的评分,然后由专家小组继续完成上述共识内容的撰写。对于没有达成广泛共识的议题,在指南中特别注明“未达成广泛共识,详见本章其他相关内容”,提醒读者参考有关章节中其他更详尽资料。所以文章前半部分为编写基本原则。

该文章后半部分包括 6 章,也就是 6 个主题,每个主题中倡议都经过评分。倡议内容由专家小组拟定,并执笔完成。每个小组所引用的参考文献,基本为以法语和英语形式发表的文章(每个小组使用不同关键词,在 Pubmed,Web of Sciences 网站搜索了 2017 年以前发表的文章)。要求专家们对于文献中某些没有达成共识的关键议题进行讨论。在过去几年中,已经发表的数篇 SEEG 综述,尤其是“Journal of Clinical Neurophysiology”(2016)特邀综述作为主要参考文献。然而,本指南与众不同之处在于向读者奉献了法国 SEEG 专家特别工作组的共识观点。

2   立体定向脑电图

如上所述,本指南框架方案是由专家组全体工作会议决定的。工作组会议将指南中倡议分成 6 个主题:① SEEG 适应证与局限性;② SEEG 计划与实施;③ 外科技术;④ 电生理操作技术;⑤ SEEG 解读;⑥ SEEG 引导下射频热凝术。

2.1   立体定向脑电图适应证与局限性

① SEEG 用于有外科治疗适应证病例中,但无创评估阶段所获取的解剖-电临床数据不足以支持致痫区定位诊断和/或致痫区与功能区的关系尚不明确。

② 在致痫区定位诊断中,SEEG 可用于一个主要假设有待证实,次要假设有待排除的情况下。

③ SEEG 可用于外科决策中。

④ SEEG 可用于射频热凝治疗中。

⑤ SEEG 检测最重要适应证包括:位于脑沟的皮质结构(包括局灶性皮质发育不良)、深部皮质结构(包括岛叶-盖部,边缘系统)、位置深在或脑室旁病变(如脑室旁灰质异位及下丘脑错构瘤)。

⑥ SEEG 可用于,发育期累及运动或语言区的癫痫,其功能重建假设有待进一步证实的情况下(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑦ 在多数病例中,SEEG 优于硬膜下记录,不良反应少、耐受性高。

⑧ 在需要双侧植入的情况下,SEEG 优于硬膜下记录。

⑨ 在曾经接受过开颅手术、颅脑结构发生改变的病例中,SEEG 优于硬膜下记录。

⑩ 在 MRI 阴性的癫痫患者中,SEEG 优于硬膜下记录。

⑪ SEEG 主要局限性为其采样偏倚。

⑫ SEEG 另一个局限性为功能区定位困难,尤其是语言区定位。

⑬ 在颞叶癫痫患者中,症状学表现或病变部位支持颞叶内侧型癫痫,但是在非介入评估中发现边缘系统以外、颞叶以外结构,或对侧颞叶早期受累证据,需要 SEEG 检查。

⑭ 在颞叶癫痫患者中,没有海马硬化的影像学证据,SEEG 为外科手术前检查适应证(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑮ 在颞叶癫痫患者中,发作早期出现 Wernicke 区受累证据,必须进行颅内电极 EEG 检查。选择 SEEG 还是硬膜下电极 EEG 需要经过讨论(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑯ 在症状表现符合颞叶癫痫患者中,如果发现有颞叶外结构起源或受累的证据,双侧致痫区的证据,需要 SEEG 检查。在有病灶的颞叶外癫痫,为确定致痫网络边界及其与功能区的关系,需要进行 SEEG 检查。

⑰ 在有病灶的颞叶外癫痫,SEEG 适用于病灶区与电临床症状学不符的病例中。

⑱ 在有病变的颞叶外癫痫,SEEG 检查适应证与病变性质有关。

⑲ 在下丘脑错构瘤相关癫痫患者中,SEEG 只适用于致痫区与错构瘤关系有待确定的情况下。

⑳ 在多个病灶(结节性硬化、局灶性皮质发育不良、脑室旁结节状灰质异位、海绵窦血管瘤)癫痫患者中,SEEG 适用于非介入检查有足够证据表明致痫区为一个或以一个为主的情况下。

㉑ 在单侧多微脑回畸形(PMG)相关癫痫患者中,SEEG 可用于决定致痫区组织结构所涉及的范围。

㉒ 在双侧多微脑回畸形患者中,SEEG 可用于非介入检查资料提示为单侧致痫区。

㉓ 在儿童癫痫患者中,致痫区定位诊断假设可以成立,但是解剖-电临床关联分析仍有困难,可考虑 SEEG 检查。

㉔ 在某些年龄相关的脑病患者中,尤其是婴儿痉挛,睡眠期癫痫放电持续状态(ESES),如果电临床或影像学检查资料支持局灶起源,为 SEEG 检查适应证。

2.2   立体定向脑电图计划与实施

① SEEG 工作计划要达到如下目的:实现致痫区定位诊断、确定致痫区与功能区的相互关系、评估外科手术切除的可能性。

② SEEG 工作计划要建立在术前综合评估资料基础上,这些资料要尽可能全面,包括所有各种类型发作的视频脑电图,按照特定方案实施的结构与功能成像等。

③ 植入方案必须经过内-外科多学科团队共同完成。

④ 对于拟定验证的主要工作假设要进行充分论证,为了避免误判,还需要有候选工作假设。

⑤ 所需要电极数量没有硬性规定,若电极数量<6 根,SEEG 必要性值得商榷;若>15 根,有必要进一步检查以减少所需要电极数量(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容),因为可能有特殊情况存在(包括补充电极、拟定进行热凝等情况)。

⑥ 如果患者年龄允许、能配合检查,有必要在电极植入前先确定语言优势半球(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑦ 植入时应以一侧半球为重点,在对侧半球必须植入情况下,所植入电极应该尽可能对称。与此相反,不推荐双侧半球对称性植入相同数量电极的方案。

⑧ 要避免在表达功能区(语言、运动区)植入电极,除非必须要明确回答这些区域是否受累的问题。

⑨ 在颞叶癫痫患者中,须覆盖颞叶内侧结构(海马及杏仁核)、內嗅皮质、颞中回、颞叶底面皮质、颞上回、颞极及岛叶(底部)。

⑩ 在颞叶癫痫患者中,当累及颞叶以外或对侧结构,须覆盖其他脑区(额眶区、外侧裂周围区、颞顶交界、对侧颞叶内侧结构)。

⑪ 在额叶癫痫患者中,在讨论 SEEG 植入计划前,必须有明确侧向性诊断及定位诊断(额叶前部-后部区域、内侧-背外侧区域)假设。

⑫ 在额叶癫痫患者中,各种不同解剖-功能网络结构需要覆盖(例如前部额叶癫痫的眶区,前扣带回,岛叶;后部额叶癫痫的辅助运动区,扣带回,运动皮质区)。

⑬ 电极斜行插法可以有效记录大脑皮质凸面的信息。

⑭ 中央区电极植入需要考虑出血并发症风险,因此每根电极风险-效益比需要分别进行评估。

⑮ 后部皮质癫痫,经常需要对单侧或双侧半球多脑区进行记录,需要特别关注扩散的通路,以及所累及功能结构。

⑯ 围侧裂区癫痫,需要记录岛叶及盖部信息。

⑰ 岛叶电极植入可用斜行或水平正交植入法,所用植入技术与轨迹选择,取决于团队经验及血管分布情况。

⑱ 在有病灶的癫痫患者中,电极植入取决于原发病变性质,需要有一根或数根电极穿过病灶(血管畸形及囊肿例外)及其周围区域。

⑲ SEEG 植入需要经过充分风险-获益比评估,由接受过专项培训的医疗及其辅助团队实施。

⑳ 植入信息必须告知患者本人,如果患者年龄小或处在监护状态,则告知其合法监护人,并记录在病历中。

㉑ 建议由专门人员进行 SEEG 视频连续监测。

㉒ 患者必须由医疗及其辅助团队在专门环境中进行密切监测。

㉓ 夜间记录是行之有效的,监测及安全措施必须要满足要求。

㉔ 白天睡眠记录经常有助于监测到睡眠-清醒状态转变期的发作。

㉕ 在部分病例中,有一名家属陪同可增加安全感,有助于检测的顺利完成;这对于有焦虑不安风险患者或儿童患者是重要的。

㉖ 除了频发癫痫发作(至少每日发作)患者除外,SEEG 记录经常在逐渐减用抗癫痫药物情况下进行。

㉗ 建议至少记录到一次与惯常发作相符的自然发作;为证明不同发作间的一致性,有必要记录到数次发作,尤其是有几种类型发作患者。

㉘ 在局灶性皮质发育不良的患者中,低频电刺激诱发的临床发作以及与惯常发作相同的自然发作有同样诊断价值(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉙ 在海马结构中,低频电刺激诱发的惯常发作与自然发作有相同诊断价值(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉚ 在 SEEG 记录中新出现持续性慢波或背景节律越来越减弱,提示血肿可能,建议急诊断层扫描(CT)。

㉛ SEEG 记录时间要以满足致痫区定位诊断、满足外科手术方案制定需要为准。

㉜ 推荐临床医师要与有经验的团队(至少 5 年以上经验)合作进行实践培训,积极参与所有各阶段的 SEEG 工作,包括解读(时间为数月和/或 10 例以上)。SEEG 护士及技师也必须接受专门培训。

2.3   外科技术

① 向患者介绍病情要清晰、真实、准确。

② SEEG 要在全身麻醉状态下实施。

③ 术前生物学检查应包括凝血功能,如果发现异常,需要咨询血液科医师。

④ 根据目前癫痫中心实施方案,必须应用预防性抗生素。

⑤ 没有必要剪掉患者头发;现有文献资料也不支持这样做。

⑥ 血管成像是必不可少的检查项目,以达到降低围手术期出血风险目的。

⑦ 血管成像可为数字脑血管造影、MRI 脑血管扫描、CT 脑血管造影或 MRI 对比剂增强扫描。

⑧ 血管成像可以在电极植入前数日或当天完成。

⑨ MRI 为电极靶点和路径计算的重要形态学依据。

⑩ MRI 可以在电极植入前数日或当天完成。

⑪ 结构成像和血管成像的数据需要进行融合处理。

⑫ 电极靶点和路径的计算可以通过各中心已有的适当软件完成。

⑬ 电极植入必须借助于专用的外科专业手术器械实施,所使用的器械必须与植入电极相匹配。

⑭ 电极植入穿刺部位要避开各种气窦。

⑮ 术中成像可以应用,但是没有硬性规定。

⑯ 电极植入完成之后,必须在颅外确认每一根电极,然后用牢固的头部绷带加以保护。

⑰ 全身麻醉后复苏期和手术后即刻神经功能状态必须进行密切临床监测。

⑱ 一旦发现新发神经功能缺失,必须即刻进行神经影像学检查,至少包括一次 CT,如条件允许可进行 MRI,以便在必要时对患者进行二次手术(比如发现颅内血肿)。

⑲ 术后重症监护病房监测,在没有并发症的情况下,不作为硬性规定(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑳ 患者一旦意识及神经功能状态恢复到正常,就可以转入神经外科或直接转入癫痫监测单元(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉑ 建议植入术后早期(24 h 内)进行影像学检查(单独 MRI,或 CT 与 MRI 扫描融合),以排除无症状的并发症,并确认所植入每根电极的确切位置。

㉒ 电极的拔除可在床旁或手术室实施(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉓ 对于幼龄儿童患者,建议在局麻或短程全身麻醉下拔除电极,并建议进行局部缝合(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉔ 要确保完整拔出每根电极,否则,必须即刻进行头颅 X 线检查。

㉕ 建议电极拔除后患者留院观察至少一天。

㉖ SEEG 安全实施必要的颅骨厚度,原则上不得低于 2 mm。

㉗ 现有文献资料没有证据支持电极拔除后需要进行神经影像学检查(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

2.4   电生理操作技术

① 在手术室内电极植入结束后,可以尽早开始 SEEG 记录。

② 电极植入后,需要有头部 CT 或 MRI。

③ EEG 信号采集系统至少 128 通道,最好为 256 通道。

④ 注意不要使用 50 Hz 滤波,以免由于滤波导致高频信号损失,无法发现低波幅高频放电,进而导致误判。

⑤ 如果电极触点数量多于已有设备通道数量,应当对每个触点电活动进行视觉分析,然后再选择性保留必须记录触点。要根据大脑部位选择保留触点,必要时可舍弃脑白质内的触点(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑥ 在 EEG 设备通道有限情况下编辑电极联系法,脑白质内或脑外的触点可以舍去。

⑦ 如果参考电极触点与地线部位不在一起时,可以选择位于颅骨、脑白质、易接触的头皮部位(在 Cz 和 Fz 间)的电极触点做参考电极。

⑧ 地线的触点可位于颅骨、脑白质、易接触的头皮部位(耳垂或头部以外)。

⑨ 对于儿童患者,参考电极触点和地线触点最好是位于脑白质内的触点。

⑩ 没有必要同步或同时记录头皮脑电图,但是不反对采用少数几个电极方式进行记录。

⑪ 同步或同时多导肌电图记录可用于运动症状学分析。

⑫ 同时多导记录(头皮、眼动、肌电图)睡眠活动,可用于评估睡眠期皮质电活动的演变。

⑬ 心电图记录和定时血氧饱合度测定是必要的。

⑭ 颅内电活动与视频同步记录有助于电-临床相关性分析。

⑮ 视频设备不但要能满足发作期症状全貌的记录,也要满足细节记录。

⑯ 为满足夜间记录需要,视频设备必须配备红外线摄像头。

⑰ 标准数据采集,采样频率不得低于 256 Hz,512 Hz 以上较为理想。

⑱ 过度换气(3~6 min)可增加间歇期放电异常和癫痫发作检测机会。

⑲ 间歇性闪光刺激(IPS)有助于后部皮质癫痫检出率。

⑳ 患者病史中癫痫发作各种不同诱发因素可供参考,例如睡眠部分剥夺;对于惊吓性癫痫患者可采用突然惊吓或突发噪音刺激方法诱发等。

㉑ 颅内电刺激有助于实现两个目标:再现发作期临床表现和对检测脑区进行脑功能定位。刺激诱发得到的数据可用于研究不同功能脑区间连接。

㉒ 电刺激通常在记录到自发癫痫发作以后进行。

㉓ 通常刺激一个电极的两个相邻触点,应用双极和双相电流刺激法。

㉔ 单发式(低频方法)电刺激常用参数:频率 1 Hz、脉宽 0.5~3 ms、刺激强度 0.5~4 mA、刺激持续时长 20~60 s。

㉕ 脉冲式(高频方法)电刺激常用参数:频率 50 Hz、脉宽 0.5~1 ms、刺激强度 0.5~5 mA、刺激持续时长 3~8 s。

㉖ 单发式电刺激可用于诱发癫痫发作,尤其是海马和局灶性大脑皮质发育不良脑区电刺激;也可用于脑功能定位中,尤其是原始功能区定位;另可用于脑功能区连接的研究。

㉗ 脉冲式电刺激可用于诱发癫痫发作,脑功能区定位。

㉘ 脉冲式电刺激用于中央区时要特别小心,容易诱发全身强直-阵挛发作;仅限于短时程、低强度脉冲式电刺激的应用。

㉙ 值得注意的是,下一次电刺激必须要等到电生理信号恢复到基线水平。

㉚ 电刺激脑功能区定位(mapping)与其他类型刺激诱发电活动(如诱发电位或振荡活动)的记录,两者可以互补。

㉛ 各种不同类型刺激,如突发噪音、运动操作、间歇性闪光等,可以分别诱发出不同的大脑生理电位或大脑节律反应。

㉜ 对于不能合作的患儿,运动区脑功能定位可以在睡眠状态下通过脉冲式电刺激实现。

2.5   立体定向脑电图解读

① SEEG 分析必须由该领域经过专门培训、有经验的癫痫病学家、神经生理学家完成,或在他们指导下进行。

② SEEG 视觉分析要用参考电极联系法或双极联系法,其中一种方式为全部(电极)都用双极联系法(或者全部都用单极联系法),另一种方式为一部分(电极)用双极联系法,而另一部分用单极联系法。

③ 在分析中必须注意在不同脑区可记录到不同类型 SEEG 生理活动。这些生理活动因患者行为活动和觉醒状态而各有不同。

④ 因此,必须事先对每个电极触点部位解剖学知识深入了解。安静状态、不同觉醒状态、各种诱发试验(间歇性闪光刺激、过度换气、运动、闭眼等)状态下间期电活动要分别进行分析。

⑤ 间歇期棘波是分析中一个重要环节,间歇期棘波出现的解剖部位(传统概念中易激动区)及其所在脑区中出现的频率必须分析。

⑥ 每个记录脑区的背景活动必须分析,特别是慢波活动以及其他异常活动。

⑦ 间歇期棘波的形态特点(包括尖锐程度、持续时间、波幅、伴发快活动等)必须分析。

⑧ 临床下节律性放电必须分析,有助于致痫区的确定。

⑨ 发作期放电分析应该与间歇期活动分析同期进行。

⑩ 癫痫发作为 SEEG 分析的主要项目,尤其是解剖-电临床关联分析。

⑪ 发作期 SEEG 最早期改变常为快速放电(低波幅快活动),通常被称为 SEEG 癫痫发作起始。

⑫ 自发性发作和电刺激诱发的发作分析,通过分析电位变化和相应临床表现(围发作期、发作后期)完成。

⑬ 动态演变为致痫区发作期放电典型表现,必须分析内容:发作前改变(棘波、慢波等),其后出现快速放电;此外,也有其他形式的发作起始期异常表现。

⑭ 发作后期局灶性电位抑制或慢活动异常具有重要定位诊断意义。

⑮ 致痫区空间范围必须明确:也就是所累及电极触点,其中包括发作起始期和早期扩散期所累及的脑区。

⑯ 临床症状学必须与脑电改变相符。脑电改变必须先于临床征象和/或主观症状。

⑰ 症状学分析是针对发作期和发作后期临床表现的分析。

⑱ 电刺激检查与解读,不仅重视功能反应的分析(所谓功能定位),也要理解设计方案(如语言、运动、视觉功能试等)内涵。

⑲ 电刺激功能反应必须与其他功能检测(如诱发电位和功能磁共振)结果综合分析。

⑳ 电刺激强度及其引发的电-临床反应(伴或不伴后放电)可用于评价接受刺激组织的兴奋性。

㉑ 电刺激诱发的癫痫发作,如果与患者惯常发作类型一致(至少部分吻合),则具有重要的诊断价值。

㉒ 值得注意的是,远离致痫区的脑区(致痫关联区)电刺激会诱发癫痫发作。

㉓ 未能诱发癫痫发作的电刺激检测,对致痫区诊断不具预后意义,但是需要排除癫痫病因学影响因素。

㉔ 信号定量分析有助于 SEEG 的理解,值得推荐(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉕ 信号分析可以包括不同状态下(清醒、睡眠、发作前、发作后)棘波活动定量分析。

㉖ 发作期信号分析,包括致痫指数或 γ 活动定位图。

㉗ SEEG 解读有助于致痫区解剖定位及其范围的评估,达到这一目不但要有 SEEG 数据,也需要具备受累系统的解剖学知识,并参考非介入检查数据,进行综合分析。

㉘ SEEG 结论,必须提供间歇期和发作期活动所累及脑区,及其与病灶相关性的解剖学概念。

㉙ 在多学科讨论会上要提出确切结论(包括可能的切除计划)。

2.6   立体定向脑电图引导下射频热凝术

① SEEG 引导下射频热凝术主要用于有外科切除禁忌证的病例,由于经过解剖和功能检查确定的致痫区无法进行外科手术切除。

② 经过 I 期评估证明没有外科切除适应证,进一步实施 SEEG 目的在于进行 SEEG 引导下射频热凝治疗。

③ 如果已经具备这种治疗技术,在 SEEG 实施之前应先告知患者 SEEG 引导下射频热凝治疗的可能性。

④ SEEG 引导下射频热凝术治疗,并非随后再进行常规外科手术禁忌证,对外科手术也没有不利影响。

⑤ 致痫区常规外科切除手术,只要情况允许,优于 SEEG 引导下射频热凝治疗。

⑥ SEEG 引导下射频热凝毁损,为在两个相邻电极触点之间进行热凝。热凝触点的数量取决于目标区域大小(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑦ 热凝电流强度应逐级增加,直至电流强度或电阻值突然归零。热凝持续时间应该<1 min。

⑧ 在所有两个相邻电极触点间进行热凝之前,都必须先进行直接电刺激,以确保靶点毁损安全性。

⑨ 直接电刺激中出现运动障碍预示对此靶点实施热凝会导致类似功能障碍。

⑩ 直接电刺激中出现非运动神经功能障碍提示热凝术受益/风险比有不确定性,这种情况必须根据个体情况做出评估。

⑪ 对靶点附近电极触点直接电刺激引发运动神经功能障碍,同样预示热凝术的受益/风险比具有不确定性,也要根据个体情况做出评估。

⑫ 在热凝过程中只要出现疼痛反应,应该及时停止操作。

⑬ 在不需要全身麻醉情况下,SEEG 引导下射频热凝的全部过程都必须进行临床神经功能监测。

⑭ SEEG 引导下射频热凝术通常在 SEEG 记录任务完成后进行。

⑮ SEEG 引导下射频热凝术结束之后,可以继续进行 SEEG 记录。

⑯ 热凝靶点可以根据致痫区标识确定,例如低波幅快活动 EEG,直接电刺激诱发癫痫发作等(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑰ 然而,热凝靶点的确定不能只依靠间歇期电活动,除非支持局灶性皮质发育不良的电生理证据充分。

⑱ SEEG 引导下射频热凝术所使用的偶极子由发作期电活动确定。偶极子可能位于灰质(致痫区)或白质(扩散通路)内。

⑲ 在 SEEG 实施过程中,为确保 SEEG 引导下射频热凝术最佳疗效,在假定癫痫发作起始区内可以额外多植入电极(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

⑳ 如果位于深部灰质异位的致痫区已经明确,SEEG 引导下射频热凝术为一种选择性治疗方法。

㉑ 癫痫相关的下丘脑错构瘤,SEEG 引导下射频热凝术为其选择性治疗方法,尤其是在外科切除或者离断无法实施或风险太大(考虑到下丘脑错构瘤的解剖位置或体积)的情况下。

㉒ 颞叶癫痫优先选择外科切除治疗,而并非 SEEG 引导下射频热凝术,原因是外科术后疗效更好,更持久。

㉓ 对于热凝术后癫痫复发病例,SEEG 引导下射频热凝术可以重复实施。

㉔ 如果 SEEG 引导下射频热凝术后癫痫症状获得改善,至少部分改善、持续时间不少于两个月,预示传统外科切除术治疗会取得满意疗效(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉕ 如果致痫区经过确认非常局限,SEEG 引导下射频热凝术可为传统外科切除的一项替代疗法(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

㉖ SEEG 引导下射频热凝术不必在麻醉下进行,以便在术中进行临床神经功能监测(未达成广泛共识,详见本章其他相关内容)。

致谢 感谢 Société de Neurophys-iologie Clinique de Langue Française (SNCLF),Ligue Française Contrel’ Épilepsie (LFCE) 对本指南的资金和后勤支持。非常感谢 Aileen McGonigal 的英文编辑工作。

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